ВИЧ-инфекция и СПИД

1. Общие сведения о ВИЧ-инфекции и СПИДе.
ВИЧ-инфекция - заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), поражающего иммунную систему, в результате чего развиваются различные оппортунистические инфекции или опухоли. ВИЧ-инфекция имеет ряд стадий. Последнюю из них, сопровождающуюся оппортунистическими инфекциями или опухолями, т. е. СПИД индикаторными болезнями, обозначают термином синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).
В нашей стране регистрируют ВИЧ-инфекцию вне зависимости от стадии. Всемирная организация здравоохранения лишь ВИЧ-инфекцию в стадии СПИДа - СПИД.
Впервые СПИД был официально зарегистрирован Центром по контролю заболеваний США летом 1981 г., когда из Сан-Франциско и Нью-Йорка поступили сообщения о необычных заболеваниях молодых мужчин. У них имелись тяжелые воспаления легких, обусловленные пневмоцистами - микроорганизмами, очень часто обитающими в легких, но обычно не способными вызвать заболевание у "нормальных" людей. У части больных были выявлены диссеминированные злокачественные опухоли кожи - так называемая саркома Калоши. Кроме того, в ряде случаев отмечались сочетанные формы пневмоцистоза и саркомы Калоши. Специальные исследования показали, что у больных имелось выраженное угнетение системы иммунитета, что сопровождалось развитием различных вторичных инфекций - кандидоза, цитомегаловирусной и герпетической инфекций и др.
Внимание не только врачей, но и широкой общественности к этому новому заболеванию было привлечено тем обстоятельством, что все такие больные были гомосексуалистами. В дальнейшем выяснилось, что болеют также наркоманы, вводящие наркотики впутривенно, и женщины, которые являются их половыми партнерами, а также проститутки. Последние часто передают вирус СПИДа в африканских странах, хотя в США и в Западной Европе (а в последние 5 лет - и в странах Юго-Восточной Азии). Такой путь распространения заболевания не является редкостью. Поданным некоторых ученых, от 20 до 50% голландских и немецких проституток заражены вирусом СПИДа (в Таиланде и на Филиппинах инфицировано 60-80% проституток).
Первый случай СПИДа у больных гемофилией был зарегистрирован в США в 1982 году, в 1983 году было уже 13 больных, в 1984 - 45. Частота регистрации СПИДа среди больных гемофилией быстро нарастала; в настоящее время до 40% больных гемофилией заражены ВИЧ-инфекцией. Однако в последние 3 года в связи с систематически осуществляемыми противоэпидемическими мероприятиями (специальная проверка доноров на ВИЧ-инфекцию, дополнительная тепловая обработка препаратов крови) частота выявления СПИДа у больных гемофилией начала снижаться.
В дальнейшем ВИЧ-инфекцией стали болеть и те, которым по той или иной причине были произведены переливания крови. Гемо-трансфузии оказались существенным фактором риска в отношении СПИДа.
В 1982 г. число больных с различными клиническими проявлениями, в основе которых лежал T-клеточный иммунодефицит, превысило тысячу человек. Были суммированы основные общие признаки СПИДа, который был назван "чумой XX века".
Уже не осталось сомнений в инфекционной природе заболевания, так как в течение 1 - 2 лет СПИД получил эпидемическое распространение среди различных групп населения во многих странах мира.
В 1983 году практически одновременно во Франции и США от больных СПИДом был выделен вирус-возбудитель. Во Франции вирус был изолирован в Парижском институте Пастера группой профессора Люка Монтанье из лимфатического узла больного СПИДом с выраженной лимфаденопатией, поэтому он получил название "вирус", ассоциированный с лимфаденопатией. В США вирус был выделен группой профессора Роберта Галло из лимфоцитов периферической крови больных СПИДом, а также лиц, обследованных на СПИД по эпидемическим показаниям. Он был назван "T-лимфотронным вирусом человека". Изолированные во Франции и США штаммы вируса оказались идентичными по морфологии и своим антигенным свойствам. Для обозначения возбудителя СПИДа в 1985 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) была принята аббревиатура RTIV-111 (A.V, а с 1987 г. - H1V).
В последующем СПИД был обнаружен практически во всех странах мира на всех континентах. К июлю 1992 года ВОЗ официально было зарегистрировано более 501272 случаев (из них более половины больных - в США), а фактическое число больных СПИДом превысило 1,5 млн. человек. Наряду с больными СПИДом на Земном шаре имеется уже 10-12 млн. вирусоносителей, т. е. носителей ВИЧ-инфекцией в латентной стадии. Летальность у больных составляет при наблюдении в течение 1 года свыше 50%, случаев выздоровления не описано.
2. Этиология.
ВИЧ - это РНК-содержащий экзогенный вирус, который относится к семейству ретровирусов. По морфологии, структуре генома и другим признакам ВИЧ стоит ближе к подсемейству лентивирусов, т.е. вирусам медленных инфекций.
Подобно другим возбудителям медленных вирусных инфекций ВИЧ может длительное время находиться в организме человека в латентном состоянии, не вызывая клинических симптомов болезни. ВИЧ поражает широкий спектр клеток, в том числе нервной системы, однако наиболее избирательный цитопатический эффект вирус оказывает на Т-лимфоциты-хелперы с антигенным маркером CD4.
Зрелые вирионы достигают в диаметре 100-140 им. "Ядро" круглое или овальное, расположено эксцентрично, содержит высокомолекулярную обратную транскринтазу, характерную для ретровирусов. ВИЧ генетически и антигенно неоднороден - описаны ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Последний был выделен в 1986 г. от жителей Западной Африки и получил также наименование HT1V-IV. Случаи инфекции, вызванной ВИЧ-2, выявлены во многих странах мира - в США, Канаде, Франции, Португалии и др. Вирус культивируется в перевиваемых линиях Т- и В-лимфоцитов, а также в первичных культурах мононуклеаров.
У ВИЧ, как и всех представителей семейства ретровирусов, генетический материал представлен не дезоксирибонуклеиновой кислотой (ДНК), как у многих других вирусов и всех бактерий, растений и животных, а рибонуклеиновой кислотой (РНК). Ретровирусы имеют и уникальный фермент - обратную транскриптазу (ревертазу), которая с этой РНК "снимает" генетически точную копию в виде ДНК. Строение ВИЧ сложнее, чем у большинства других РНК-содержащих вирусов. Вирусная частица, обычно сферической формы, одета оболочкой из фосфолипидов, которые она заимствует от клетки-хозяина. В этот фосфолипидный слой наружной оболочки встроены особые белки, так называемые гликопротеины, gp 120 килодальтон (КД) и gp 41. Последний пронизывает липидный слой и прочно держится на нем, а gp 120 прикреплен к gp 41, как шляпка к грибу, и располагается снаружи вириона. Внутренняя оболочка вирусной частицы двуслойная, внешний слой состоит из белка с молекулярной массой 18 килодальтон - Р18, внутренний - из белка с молекулярной массой 24 кД (р24). В вирусной частице содержится ее генетический материал (РНК) и фермент обратная транскриптаза.
Строение генетического аппарата и белков ВИЧ в настоящее время изучено достаточно подробно, понятнее стал механизм заражения клеток. Геном ВИЧ содержит 3 основных гена - qaq, кодирующий образование внутренних белков (р24, р55 и р61), ро1, кодирующий обратную транскриптазу и env, кодирующий белки оболочки (gp 120 и gp 41).
Имеются и другие гены - tat, art, sor и т. д. Доказана роль гена tat в активации вируса, его транскрипции - "трансактивация транскрипции", с чем связывают цитопатическое действие вируса.
Мишенью для этого вируса становятся, по-видимому, только клетки, на фосфолипидной мембране которых имеется особый белок - рецептор CD4. Белок gp 120 "узнает" в оболочке вируса этот рецептор и связывается с ним. В результате такого взаимодействия клетка, имеющая рецептор CD4, начинает "втягивать" в себя вирус: начинается опосредованный рецептором эндоцитолиз. Этот механизм "нахождения" вирусом пригодной для заражения клетки обуславливает возможность поражения вирусом СПИДа только тех клеток, которые имеют рецепторы CD4, т. е. ВИЧ может поражать некоторые Т-лимфоциты, микрофаги и особые поддерживающие клетки мозга (нейроглию). Клетки, не имеющие рецептор CD4, вирус поражать, по-видимому, не может, хотя иногда инвитро он может жить и размножаться в клетках, не имеющих в норме рецептор CD4.
ВИЧ не стоек во внешней среде. Он инактивируется при нагревании в течение 30 мин. при температуре 54 С, при кипячении в течение 1-5 мин., а также при резком изменении рН среды (менее 1, более 13). ВИЧ быстро погибает под воздействием дезинфектантов в концентрациях, обычно используемых в лабораторной практике (3% перекись водорода, 5% лизол, 0,2% гипохлорит натрия, 1% глютаральдегид, 20% этанол, эфир, ацетон). Вирус СПИДа относительно устойчив к ультрафиолетовым лучам и ионизирующей радиации.
3. Эпидемиология.
Источником инфекции является больной СПИДом человек или бессимптомный вирусоноситель.
ВИЧ обнаружен в крови, сперме, слюне, грудном молоке, слезной жидкости, вагинальном и цервикальном секретах больных и вирусоносителей СПИДа, в биоптатах различных тканей и спинномозговой жидкости. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет, содержащие достаточную для заражения долю инфекта.
Передача заболевания происходит половым путем, трансплацетарно (вертикально) от матери к плоду, а также артифициально при парентеральных вмешательствах (переливание крови и ее препаратов, использование инфицированных медицинских инструментов и пр.).
Поскольку заболевание впервые было описано у мужчин-гомосексуалистов и сравнительно часто обнаруживается у них, изначально и в течение многих лет СПИД рассматривали как "болезнь гомосексуалистов". Способствующим фактором считали сенсибилизирующее и иммунодепрессивное действие спермы на организм гомосексуалиста при попадании через анальное отверстие. В дальнейшем было выяснено, что вирус СПИДа передается не только гомо-, но и гетеросексуально. При этом источником инфекции могут быть как мужчина, так и зараженная женщина. Риск заражения возрастает при генито-анальных половых контактах нередко сопровождающихся травматизацией слизистой оболочки прямой кишки, при беспорядочных половых связях и частой смене половых партнеров, при сексуальных связях во время менструаций.
Вертикальная передача возбудителя СПИДа происходит от инфицированной матери к ребенку до, во время или вскоре после родов. Вероятность заражения новорожденного вирусом СПИДа от матери составляет 25-50%.
При парентеральной передаче ВИЧ наибольшую опасность представляет переливание инфицированной крови, в 1 мл которой содержится от 1 до 10 тканевых инфекционных доз вируса, что определяет практически стопроцентный риск заражения.
Инфекция также передается при введении клеточных компонентов крови, нативной плазмы или концентратов свертывающих факторов (факторы VIII и IX). Возможна передача ВИЧ через различные биологические жидкости организма, при трансплантации органов. Описаны случаи инфицирования ВИЧ при пересадке почечных трансплантантов, а также заражение женщин при искусственном оплодотворении спермой доноров.
Заражение ВИЧ может осуществляться через инфицированный медицинский инструмент, особенно при использовании для внутривенных инъекций нестерильных шприцев. В первую очередь, это характерно для наркоманов, которые при внутривенном введении препаратов пользуются одним и тем же шприцем и иглами без их правильной стерилизации.
Передача вируса воздушно-капельным путем или через слюну не доказана. Случаи бытового СПИДа неизвестны.
Возможная роль насекомых (и частности, постельных клопов и комаров) как переносчиков вируса СПИДа не подтвердилась.
Во всех странах заболевание диагностируется, главным образом, в крупных (особенно в портовых) городах с множественными внешними коммуникациями. Однако эпидемиология СПИДа у американцев и европейцев отличается от таковой у африканцев.
В CIIIA и Западной Европе мужчины поражаются в 7-10 раз чаще, чем женщины. Возраст больных преимущественно 20-40 лет. Значительно чаше заболевают гомосексуалисты (более 70% от общего числа больных) и наркоманы, использующие внутривенные инъекции (около 20% больных).
В африканских странах две "традиционные" группы риска - гомосексуалисты и наркоманы - составляют не более 5-10% от общего числа больных. Мужчины и женщины болеют СПИДом одинаково часто. Возрастные категории больных почти те же, хотя средний возраст несколько меньше. В Африке вирус СПИДа чаше, чем в CIIIA или в Западной Европе, передается через инфицированный инструмент вследствие некачественной его стерилизации в медицинских учреждениях. Не исключается передача вируса при исполнении ритуалов и обрядов, связанных с кровопусканием и травматизацией кожи.
4. Патогенез.
После проникновения ВИЧ в клетку, с помощью ревертазы по образцу своей РНК вирус синтезирует ДНК, несущую всю содержащуюся в геноме вируса информацию (провирус). Затем эта ДНК встраивается в генетический аппарат клетки-хозяина (такая способность интегрировать свои гены в генетический аппарат клетки-хозяина свойственна многим ДНК-содержащим вирусам). Теперь гены ВИЧ навсегда введены в генетический аппарат клетки-хозяина (ширимо, Т-лимфоциты) И сохраняются в течение всей жизни клетки. Трудность борьбы со СПИДом заключается в том, что гены ВИЧ "спрятаны" в зараженных клетках и их генетическом аппарате.
Наличие в зараженной ВИЧ-клетке генов вируса может долгое время никак не сказываться на ее жизнедеятельности. Однако в дальнейшем значительная часть таких клеток разрушается. Больной, зараженный ВИЧ, становится беззащитным перед возбудителями различных инфекции, подчас даже такими условно-патогенными микроорганизмами, которые не представляют угрозы для "нормального" (практически здорового) человека. Нарушение функционирования системы иммунитета приводит к тому, что одним из наиболее ранних признаков заболевания является поражение органов иммунной системы, в частности, лимфатических узлов. Они увеличиваются в размерах, меняется их строение, при специальном микроскопическом исследовании ткани такого увеличенного узла, можно обнаружить характерные изменения клеточного состава, помогающие поставить диагноз заболевания. При этом может отмечаться лимфопения со снижением общего количества лимфоцитов. Нарушается соотношение между Т-хелперами и Т-сунрессорами (в норме соотношение Т-х:Т-у составляет 2: 1). Из-за резкого снижения количества Т-хелперов в сочетании с нормальным или повышенным количеством клеток Т-сунрессоров наблюдается инверсия их соотношения до 0,5 и даже 0,3. Уменьшение этого показателя свидетельствует об ухудшении прогноза болезни. Следует иметь в виду, что подобная, хотя и менее выраженная инверсия может выявляться и при других заболеваниях, особенно при вирусных инфекциях.
При ВИЧ-инфекции отмечается не только уменьшение количества Т-лимфоцитов, но и нарушается их функция, в частности, их регулирующие связи с другими клетками иммунной системы.
Мишенью для ВИЧ являются и другие клетки иммунной системы, несущие на своей поверхности маркер CD4 - моноциты и макрофаги. Но эти клетки страдают в меньшей степени, так как в сравнении с Т-хелперами маркер CD4 они содержат в значительно меньшей степени. Наблюдается угнетение специфической и неспецифической ИТОТОКСИЧНОСТИ, ослабление бласттрансформации Т-клеток, а также нарушение вспомогательной функции и регуляции выработки иммуноглобулинов B-лимфоцитами.
К настоящему времени установлено, что в основе механизма снижения числа клеток CD4 существенную роль играет не только прямое цитопатическое действие вируса. В связи с небольшим числом инфицированных клеток, как отмечалось выше, есть и другие механизмы истощения клеток CD4, в частности, слияние с неинфицированными клетками с образованием синцития и последующим лизисом, а также аутоиммунные механизмы.
Полагают также, что большинство клеток CD4, инфицированных вирусом иммунодефицита, экспрессируют их антигены и вызывают формирование цитотоксических эффектов, ведущих к элиминации пораженных клеток, что при отсутствии адекватного возмещения снижает число клеток CD4. Уменьшается в крови содержание еще одной разновидности лимфоцитов - так называемых естественных киллеров, от которых зависит противораковая защита. Видимо, поэтому при СПИДе нередко развиваются злокачественные опухоли (саркома Калоши, лимфомы).
Одновременно происходит поликлональная активация B-лимфоцитов. В крови повышается общее содержание иммуноглобулипов и циркулирующих иммунных комплексов, а также появляются антитела к лимфоцитам. Возникают серьезные аутоиммунные процессы с определенными клиническими проявлениями. Именно поэтому существует гипотеза о том, что поражение T-клеток, наряду с прямым цитопатическим воздействием ВИЧ, обусловлено и аутоиммунными процессами с избирательной направленностью против T-хелперов.
Несмотря на поликлональную неспецифическую активацию В-лимфоцитов, у больных СПИДом нарушается способность к формированию первичного специфического ответа на введение любого инфекционного и неинфекционного антигена. Это существенно затрудняет серологическую диагностику СПИД-маркерных болезней. Вторичный гуморальный ответ на ранних стадиях ВИЧ-инфекции и СПИДа, как правило, сохранен.
О нарушениях регуляции иммунитета свидетельствуют повышение уровней кислотолабильного альфа-интерферона, альфа-2-тимозина и бета-2-микроглобулина, а, кроме того, снижение продукции интерлейкина-2.
В пользу гипотезы о возможной роли генетических факторов в патогенезе заболевания свидетельствует выявление у больных СПИДом значительно повышенного числа лиц с антигеном H A DK5 главного комплекса гистосовместимости. Лица с данным фенотипом лимфоцитов в 6 раз чаще заболевают саркомой Калоши, они также генетически предрасположены к угнетению системы иммунитета различными агентами (микроорганизмами, лекарственными препаратами и др.).
Очищенные популяции клеток CD4, полученные от больных СПИДом и даже от больных персистирующей генерализованной лимфаденопатией (ПГЛ), при незначительном снижении их количества не реагировали на митогены и растворимые антигены. Полагают, что этот дефект может быть связан:
1. с уменьшением численности субпопуляции клеток CD4;
2. с нарушением представления антигена B-клетками;
3. с суирессией функции клеток СD 4 вирусом иммунодефицита.
Следует отметить, что у больных с ПГЛ, т. е. еще при существенном уменьшении числа клеток CD4, наблюдается, как мы отмечали выше, нарушение образования антител в ответ на введение полисахаридных антигенов. Механизмы воздействия этого дефекта функции B-клеток пока не совсем ясны.
Полагают, что поликлональная активация B-клеток может быть вызвана прямой их стимуляцией, а также индукцией в Т-клетках продукции факторов роста и дифференцировки B-клеток (цитокинов).
Изменение активности цитокинов может влиять на такие компоненты иммунной системы, как естественные киллеры; их активность среди больных СПИДом нарушена, но добавление интерлейкина-2 (IL-2) восстанавливает их функцию. Нарушения некоторых функций моноцитов и микрофагов могут объясняться не только поражением этих клеток ВИЧ, но и изменением уровня активности цитокинов (интерлейкин, фактор некроза опухоли и др.), или отсутствием реакции на эти белки.
5. Клиника.
Инкубационный период при ВИЧ-инфекции составляет 1-2 месяца. У трети больных заболевание начинается остро по типу инфекционного мононуклеоза (лихорадка, ангина, лимфаденопатия). Спустя 2-3 недели острый период болезни проходит, заболевание переходит в латентную фазу. У большинства больных (60-70% случаев) острое начало отсутствует или не регистрируется.
Согласно первой предложенной в 1985 г. классификации это начальная стадия ВИЧ-инфекции (I).
II - персистирующая генерализованная лимфаденопатией (ПГЛ).
III - СПИД-ассоциированпый комплекс (преСПИД)
IV - СПИД.
У некоторых больных острая стадия проявляется серозным менингитом с благоприятным исходом.
Стадия - персистирующая генерализованная лимфаденопатия наступает вслед за первой 1после умеренного латентного, периода - 3--5 лет и более: Увеличиваются 2-3 группы лимфоузлов: затылочные, переднешейные, подмышечные, локтевые и др. Они эластичны, не спаяны с подлежащей тканью и держатся длительно, то увеличиваясь, то уменьшаясь, не выявляясь вовсе.
У больных СПИДом увеличенные лимфоузлы, как правило, не определяются.
В стадию СПИД-ассоциированного комплекса к увеличению лимфоузлов присоединяются похудение, лихорадка, диарея. Возникают повторные инфекции - отит, сипусит, трахеобропхит и др., которые купируются общепринятыми терапевтическими средствами. Почти у всех пациентов отмечаются поверхностные поражения кожи - локализованная кожно-слизистая форма простого герпеса, рецидивирующий опоясывающий лишай, капдидоз слизистых и другие микозы кожи кистей, стоп, ногтей.
Из злокачественных опухолей чаще всего при СПИДе наблюдается саркома Калоши, ранее редко встречавшееся в развитых странах поражение кожи и поверхностных сосудов. Обычно болезнь отмечалась на африканском континенте и у лиц старше 60 лет, а проявлялась в виде симметричных поражений дистальных отделов конечностей, прежде всего - голеней и стоп. При СПИДе саркома Калоши диагностируется у молодых людей, патологические изменения определяются на голове, туловище и верхних конечностях, а при диссимиляции - опухоли во внутренних органах (желудок; кишечник и др.). На коже и слизистых оболочках обнаруживаются множественные синюшно-бурые узелки и узлы, склонные к изъязвлению. Гистологические изменения такие же, как при классической форме саркомы Калоши, однако у больных СПИДом заболевание быстро диссеминирует, протекает значительно более агрессивно и очень плохо поддается химиотерапии.
Одна из лассификация стадий и клинических форм ВИЧ-инфекции предложена в 1985 г. Центром по контролю за заболеваниями (CDC) и в нашей стране В. И. Покровским (1989).

Классификационная система ВИЧ-инфекции, принятая Центром по контролю за заболеваниями (США 1986 г.)
Группа I. Острая инфекция - мононуклеозоподобный синдром или синдром асептического менингита, характеризующаяся сероконверсией.
Группа II. Бессимптомная ВИЧ-инфекция (вирусоносительство).
Группа III. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (наличие увеличенных 2-3 групп лимфоузлов, более 2-3 месяцев при ВИЧ-серонозитивности).
Группа IV. Другие болезни.
Подгруппа А. "Конституционная" болезнь ("Синдром истощения", СПИД-связанный комплекс, преСПИД).
Подгруппа В. Неврологические болезни (деменция, периферическая невропатия и др.).
Подгруппа С. Вторичные инфекции.
Категория 1. СПИД-индикаторные болезни ("Специфические" инфекции).
Категория 2. Другие инфекции.
Подгруппа Д. Вторичные опухоли:
· саркома Калоши;
· первичная лимфома головного мозга;
· неходжкинские лимфомы.
Подгруппа Е. Другие формы ВИЧ-инфекции (хроническая интерстициальная лимфоидная пневмония и др.).
Эта классификация принята Всемирной организацией здравоохранения.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции (В. И. Покровский) 1989 г.
I. Стадия инкубации.
II. Стадия первичных проявлений:
А - острая лихорадочная фаза;
Б - бесссимптомпая фаза;
В - персистирующая генерализоваппая лимфадснопатия.
III. Стадия вторичных заболевании:
А - потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные или вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, "опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы;
Б- прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, "волосистая" лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные и протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссемипировапный опоясывающий лишай, локализованная саркома Калоши;
В - генерализованпые бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, дисссминированная саркома Калоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии.
IV. Терминальная стадия.
Развитие прогрессирующей инфекции с поражением легких, головного мозга, желудочио-кишсчного тракта, появление опухолей свидетельствует о переходе ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа. Болезни, которые встречаются только на фоне тяжелого иммунодефицита, называют СПИД-маркерным (СПИД-индикаторными) болезнями. Они позволяют установить диагноз ВИЧ/СПИДа только в том случае, если нет других причин иммунодефицита - лучевой терапии, длительного использования иммуподепрессантов, СПИД-индикаторные болезни перечисляются в разделе диагностика. Многие СПИД-индикаторные болезни вызываются условно патогенными возбудителями, это так называемые оппортунистические инфекции.
Условно патогенные грибы и бактерии, вызывающие легкие и не опасные для жизни заболевания, при СПИДе являются причиной тяжелейших поражений. Например, "молочница", вызываемая дрожжеподобными грибами рода Капдида, поражает обычно только слизистые оболочки ротовой полости. У больных СПИДом кандидозные поражения захватывают, помимо полости рта, пищевод и желудок, легкие и характеризуются образованием эрозий и язв - кандидозный эзофагит, системный кандидоз.
Высыпания, вызванные вирусом простого герпеса, при дефиците иммунной системы приобретают распространенный характер, кроме кожи и слизистых оболочек (в частности, слизистой рта, глаз, влагалища и прямой кишки), поражают желудочно-кишечный тракт, головной мозг, легкие. Нередко эти высыпания изъязвляются и нагнаиваются, т. е. развиваются очень тяжелые клинические формы заболевания - язвенно-кожнослизистый или геперялизованный горнее. Часто встречаются при СПИДе и другие распространенные кожные поражения.
Очень характерны для СПИДа поражения легких, центральной нервной системы и кишечника, а также диссеминпроваиные формы заболевания.
Легкие поражаются пневмоцистами (пневмоцистная пневмония - это, как правило, "первый звонок" СПИДа), туберкулезными бактериями, атиничными непатогеиными, как правило, микробактериями птичьего типа и некоторыми вирусами, в частности, цитомегало вирусом.
Из грибковых инфекции наиболее опасен криптококкоз как лиссеминированная инфекция, в первую очередь, с поражением центральной нервной системы или легких. Больные СПИДом легко подвержены и обычным инфекционным заболеваниям, возбудителями которых являются наиболее распространенные патогенные микроорганизмы. Заболевание при этом носит злокачественный характер. Например, сальмонеллезы нередко проявляются в виде рецидивирующей септицемии. Пневмонии, вызванные различными возбудителями, как правило, рецидивируют. Особенно следует указать на поражения нервной системы, развивающиеся у всех больных СПИДом. Это полиневриты, психические расстройства, менингиты, энцефалиты, абсцессы и опухоли головного мозга.
В ряде стран СПИД имеет свои клинические особенности, в частности, в африканских странах. Так, в США возбудителями сопутствующих СПИДу и способствующих (оппортунистических) инфекции чаще всего являются (в порядке убывания частоты) цитомегаловирусы, пневмоцисты, микробактерии птичьего типа, дрожжевые и дрожжеподобные грибы, вирус простого герпеса. Пневмония, встречающаяся в США и Европе у половины больных, и обусловленная пневмоцистами, для Африки нехарактерна. Зато там при СПИДе наиболее часто отмечаются кандидозы и поражения, вызванные простейшими (например, токсоплазмами). Эти инфекции склонны к генерализации с поражением центральной нервной системы. СПИД в странах Африки характеризуется быстрой и значительной потерей массы тела ("Синдром истощения"), часто рецидивирующими поносами, лихорадкой, присоединением вторичных инфекций. Высокая заболеваемость поддерживается низким уровнем сексуальной культуры населения и слабой материально-технической базой учреждений здравоохранения. Болезнь в равной степени поражает мужчин и женщин.
Довольно часто развиваются протозойные кишечные инфекции - криптоспоридоз, амебиаз, лямблиоз и изоспороз, которые обычно протекают в виде хронического энтероколита. У некоторых больных при диссеминированной протозойной инфекции развиваются поражения центральной нервной системы и других органов.
Показатель летальности при СПИДе зависит от сроков наблюдения за больными в виде СПИД-маркерного заболевания. Установлено, что в течение года после постановки диагноза умирает каждый второй больной, т. е. летальность составляет 50%. Через 3 года погибает 75-80% больных. Но так как заболевание в подавляющем большинстве случаев протекает длительно, то существует мнение, что через 6-10 лет после появления первых признаков СПИДа практически все больные должны погибнуть, если не будут найдены эффективные средства лечения. К сожалению, даже самые современные методы лечения могут лишь отдалить летальный исход. Таким образом, и при СПИДе и при ВИЧ-инфекции речь идет о тяжелом смертельном заболевании.
6. Диагностика.
Диагностика ВИЧ-инфекции в начальных стадиях болезни до развития СПИДа проводится на основании лабораторных исследований (выявление специфических ВИЧ-антител или ВИЧ-антигенов). Тем не менее, имеется возможность клинической диагностики стадий первичных проявлений ВИЧ-инфекции. Для этого наиболее приемлемой в клинической практике являются симптомы и синдромы, представленные в классификации В. И. Покровского. Наиболее важным являются мононуклеобразный синдром (острая ВИЧ-инфекция), рецидивирующий кожно-слизистый герпес, кандидоз и другие грибковые инфекции. Наличие при этом геперализованной лимфаденопатии и/или субфебрилитета есть основание для предполагаемого диагноза ВИЧ-инфекции с тщательными иногда повторными исследованиями для подтверждения наличия этой болезни.
Согласно рекомендациям ВОЗ диагностика СПИДа возможна и без лабораторного подтверждения диагноза при условии наличия у пациентов надежно подтвержденных СПИД-индикаторных болезней, при отсутствии других причин тяжелого иммунодефицита.
ВОЗ делит СПИД-индикаторные болезни на 2 группы.
Первая группа - это те заболевания, которые присущи только тяжелому иммунодефициту (уровень CD4 ниже 200) и поэтому определяют клинический диагноз даже при отсутствии анти-ВИЧ или ВИЧ-антигенов.
Вторая группа - это заболевания, которые могут развиваться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и в ряде случаев и без него. Поэтому в этих случаях необходимо лабораторное, подтверждение диагноза.

СПИД-индикаторные болезни.
1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов.
2. Внелегочный криптококкоз.
3. Криптосноридиоз с диареей более 1 мес.
4. Цитомегаловнрусные поражения различных органов, помимо печени, селезенки пли лимфоузлов у больного старше 1 мес.
5. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, проявляющаяся язвами на коже и слизистых оболочках, которые персистируют более 1 месяца, а также бронхитом, пневмонией или эзофагитом любой продолжительности, поражающим больного в возрасте старше 1 месяца.
6. Генерализованная саркома Калоши у больных моложе 60 лет.
7. Лимфома головного мозга (первичная) у больных моложе 60 лет.
8. Лнмфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфондная гиперплазия (ЛИП/ЛЛГ комплекс) у детей в возрасте ;ю 12 лет.
9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микробактериями с внелегочной локализацией или локализацией (дополнительно к легким) в коже или в шейных лимфатических узлах или в лимфатических узлах корней легких.
10. Пневмоцистная пневмония.
11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
Токсоплазмоз головного мозга у больного старше 1 месяца. Указанные заболевания могут быть основанием для диагноза СПИДа даже в тех случаях, когда лабораторные тесты на антитела к ВИЧ не выполнялись или при этом были получены сомнительные результаты, но у больных не было других причин иммунодефицита (первичный иммунодефицит, длительное систематическое лечение короткостериодами или другая иммуносупрессивная или цитотоксическая терапия) в течение 3 месяцев до появления индикаторного заболевания.
Дополнительно к этому основанием для лабораторного обследования на антитела к ВИЧ являются:
1) "Беспричинное" снижение массы тела больного на 10% и более.
2) Лимфопепия неясной этиологии.
3) Частые инфекции, вызванные условнопатогенными и патогенными микроорганизмами (простейшие, гельмиты, бактерии, грибы, вирусы), особенно микст-инфекции.
При лабораторно подтвержденной ВИЧ-инфекции в список СПИД-индикаторных заболеваний включается еще ряд инфекции и опухолей.
1. Бактериальные инфекции, сочетание или рецидивирующие у детей до 13 лет (более двух случаев за 2 года наблюдения):септицемия, пневмония, менингит, поражения костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильными палочками, стрептококками.
2. Кокцидиоидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация).
3. ВИЧ-энцефалонатия ("ВИЧ-деменция", "СПИД-деменция").
4. Гистоплазмоз диссеминированный с внелегочной локализацией.
5. Изоспороз с диареей, персистирующей более I mw.
6. Саркома Калоши у людей любого возраста.
7. Лимфома головного мозга (первичная) у лиц любого возраста.
8. Другие B-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа:
а) мелкоклеточные лимфомы (типа лимфомы Беркитга и др.);
б) иммунобластные саркомы (лимфомы иммунобластные, крупно-клеточные, диффузные гистиоцитарные, диффузные недифференцированные).
9. Микобактериоз диссемированный (не туберкулез) с поражением, помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфоузлов.
10. Туберкулез внелегочныи (с поражением органа, помимо легких).
11. Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая.
Лабораторная диагностика СПИДа основана на обнаружении возбудителя или специфических антител к нему. Как уже отмечалось выше, ВИЧ может быть обнаружен во всех биологических жидкостях больного СПИДом (кровь, лимфа, сперма, слезная жидкость, слюна, грудное молоко и др.). Возбудителей СПИДа обнаруживают практически у всех больных с генерализованными лимфаденопатиями (начальная стадия СПИДа) и у 85-95% больных саркомой Калоши, пневмоцистной пневмонией или другими вторичными инфекциями. В терминальной стадии болезни вирус выделяют примерно от каждого второго больного. Однако выделение вируса и его идентификация представляет определенные трудности, является кропотливой процедурой и не может быть использована в повседневной работе практических учреждений. В последнее время для обнаружения вируса в клиническом материале начали применять молекулярную гибридизацию. Наиболее простым и приемлемым для практики лабораторным методом обследования и выявления инфицированных лиц является обнаружение специфических антител к ВИЧ. Для этого в настоящее время используют преимущественно иммуноферментный метод и непрямую реакцию иммунофлуоресценции. При получении положительных результатов комитет экспертов ВОЗ рекомендует производить повторную постановку серологической реакции с другой серией диагностикума. Для контроля специфичности реакции используют иммуноблоттинг, который позволяет определить антитела к отдельным антигенам вируса, радиоиммунологический анализ и радиоиммуннопреципитацию.
Антитела к ВИЧ обнаруживают у 90-95% в начале заболевания и 60-70% больных в терминальной стадии. Через несколько лет после начала заболевания, когда количество вирусных частиц в организме существенно увеличивается, эффективность иммунного ответа может снижаться почти до нуля.
Имеются данные о позднем и несистематическом выявлении антител к ВИЧ у зараженных. Так, С. Белинский (1988) показал, что у некоторых индивидуумов вирусная ДНК включается в хромосомы клетки хозяина задолго до репликации вируса. Применив новую методику детекции ВИЧ, основанную на так называемой цепной полимеразной реакции, которая позволяет путем амплификации увеличить количество специфических вирусных последовательностей ДНК, автор обнаружил в клетках 16 из 18 обследуемых вирусную нуклеиновую кислоту до появления антител у зараженных ВИЧ. В среднем от начала инфекции до появления антител проходило 18 месяцев, а в одном случае - 42 месяца. На этом основании предложен новый метод ранней диагностики - цепная полимеразная реакция.
Вышеизложенное указывает на необходимость повторных серологических исследований при наличии эпидемиологических и клинических данных, свидетельствующих о вероятности ВИЧ-инфекции.
Для косвенного лабораторного подтверждения диагноза СПИДа могут быть использованы общие иммунологические реакции, выявляющие нарушения в иммунной системе, вызванные ВИЧ. Прежде всего это определение общего количества лимфоцитов из числа T-хелперов (оба показателя снижены), а также соотношение Т-хелперы: Т-супрессоры, которое у здоровых людей составляет 1,8-2, 2, а у больных СПИДом снижено - менее 1,0 . Отмечается ослабление интенсивности аллергических реакций на внутрикожное внедрение различных бактериальных или грибковых антигенов.
7. Лечение.
В настоящее время медицина не располагает средствами, которые бы позволили полностью вылечить человека от СПИДа. Однако уже разработаны схемы лечения, которые могут существенно задержать развитие заболевания, а так как СПИД протекает в большинстве случаев длительно и продолжается годы, то можно надеяться на создание за это время эффективных лечебных средств.
При СПИДе, в первую очередь, следует использовать специальные противовирусные препараты, например, азидотимидин (АЗТ), блокирующий ревертазу и подавляющий синтез вирусной нуклеиновой кислоты. Затем следует затормозить размножение T-лимфоцитов-хепнеров, в которых обитают вирусы СПИДа, после чего стимулировать противовирусный иммунитет и уже потом стимулировать всю иммунную систему. Препараты для осуществления всех этапов лечения больных СПИДом в настоящее время уже имеются. Кроме того, разрабатываются или уже испытываются в клинических условиях новые лекарства.
Наряду с азидотимидином к ингибиторам обратной транскриптазы относят дидеоксинуклеозиды (дидеоксиинозин и дидеоксицитидин), сурамин, актиномицин. Азидотимидин (син, ретровир, зидовудин) назначают в дозе 2-5 мг/кг перорально каждые 6 часов. Этот препарат больные принимают пожизненно систематическими курсами с короткими интервалами. Побочное действие препарата проявляется анемией, нейропенией и осложнениями со стороны почек. Сурамин вводится внутривенно по 1 г каждые 3-7 дней в течение 1,5 мес., причем необходимы повторные курсы лечения.
Другие противовирусные препараты (рибавирин, ганцикловир, ацикловир, дейтефорин и др.) оказывают терапевтический эффект при СПИД-индикаторных и СПИД-ассоциированных вирусных инфекциях.
Получен растворимый белок CD4, который способен фиксировать вирусные антигены, препятствуя тем самым инфицированию и поражению Т-хелперов и макрофагов.
Для лечения больных СПИДом был использован иммунодепрессант циклоснорин А. Полагают, что он не подавляет образование новых Т-хелперов в костном мозге и тимусе, но ингибирует их активацию, тем самым препятствуя прогрессированию ВИЧ-инфекции.
На конгрессе по СПИДу в Амстердаме (июль 1992 г. ) было отмечено, что успех в лечении больных СПИДом обусловлен ранним назначением АЗТ в сочетании с другими противовирусными препаратами, а также благодаря диагностики и адекватной терапии оппортунистических инфекций.
Иммуновосстановительная терапия предусматривает пересадку костного мозга, переливание лимфоцитарной массы, подсадку тимусина. Перспективно в некотором роде использование плазмафереза.
Иммунорегуляторные препараты (тимозин, тималин, T-активин, ипетрлейкин-2) целесообразно использовать в комплексе с противовирусными лекарствами. Дополнительно к этому для эффективного ингибировапия вируса можно использовать одновременно препараты интерферона (альфа-интерферон и его рекомбинантный аналог - реаферон), которые следует вводить систематически и длительно.
Третье направление - лечение вторичных инфекции, сопровождающих СПИД. Например, для лечения пневмоний, вызванных ппсвмоцистами, используют биссптол, клипдамицин, нснтамидип. Имеются различные химиопрепараты для лечения других оппортунистических инфекций.
Важное значение в комплексном лечении больных СПИДом имеет психотерапия, различные ее методы, включая гипноз. Это важно в связи с дискриминацией в некоторых странах больных СПИДом. В связи с этим нужно помнить слова бывшего генерального секретаря ООН Переса де Куэльяра: "Крайне важно, чтобы все признали: борьбу мы ведем против СПИДа, а не против людей. Тех, кто страдает, не следует обрекать на еще большие страдания".
Замечательные слова академика В. И. Покровского: "Какую цель преследуют люди, которые воинственно настроены против этих больных? Они хотят за счет ущемления свободы другого человека обеспечить себе безопасность безнравственного поведения".